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癌手術がちょっと気になっています。

Q:根治目的の癌摘出手術で、悪性新生物根治手術の保険給付が受け取れませんでした。先日父が癌の摘出手術を受けて、保険会社から医療保険の給付金を受け取りました。その給付倍率について、腑に落ちない点がありましたので質問させてください。手術内容傷病名:原発不明癌最終病理組織診断名:扁平上皮癌手術名:左口蓋扁桃腺摘出 左頚部リンパ部郭清(根治的)今回は、首の左に転移した癌の摘出手術でした。手術に際して、PET、CTなど様々な検査を行いましたが、原発巣が分からず、最終的に根治を目的とした手術で転移した癌を摘出し、その後放射線治療をして癌の根治を目指すことになりました。保険会社の手術給付金の倍率は81.悪性新生物根治手術(ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによる手術は除きます。) 40倍(中略)84.その他の悪性新生物手術(ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによる手術は除きます。) 20倍で、今回の給付金は84.の 20倍 でした。原発巣は特定できていませんが、根治を目的とした手術なので81.の 40倍 かと思っていたので、保険会社に問い合わせたところ、「原発巣を摘出する手術なら、40倍ですが、病名が原発不明癌なので、20倍しか出せません。」とのことでした。おっしゃることは分かるのですが、このままでは手術後の放射線治療が無事終わって、原発巣の根治に成功しても、「悪性新生物根治手術」の給付金をもらうことができないことになります。その旨、保険会社に伝えたのですが、あくまで病名で判断している、とのことでした。癌治療の中には、転移の手術や、放射線治療があるので、複数の給付のものがあり、81.「悪性新生物根治手術」が一回は給付されるものだと思うのですが。皆さんの意見をお聞かせください。
A:腫瘍内科医です。原発不明癌は転移性腫瘍がみつかり、原発巣が見つからない癌の名称ですが、扁平上皮癌頸部リンパ節転移はその代表的な病型です。視触診、画像診断、ファイバースコピーなどで原発巣を同定できなかった場合、原発巣を探索する目的で扁桃摘出、上咽頭・下咽頭のランダム生検などが行われます。質問文では扁桃摘出が行われたようですが、摘出した扁桃内に扁平上皮癌が認められたら「中咽頭(扁桃)癌」と診断が確定していたと推測されます。原発不明癌で診断が確定しているのなら、扁桃に癌は認められなかったのでしょう。扁平上皮癌頸部リンパ節転移に対する標準治療は頸部郭清+術後(化学)放射線療法です。照射の範囲は頸部リンパ節転移の位置、節外浸潤の有無などによって左右されますが、頸部リンパ節転移の原発巣と思われる部分に広く放射線を当てます。米国のNCCN診療ガイドライン、国内の治療ガイドライン(臨床腫瘍学会編)でも支持されている標準的な治療法です。通常であれば保険金給付の対象になると考えられます。先の回答にあるような「分からないから」書いている病名ではなく、そのように定義された病名なのです。広範囲に照射することも医学的に妥当である事が証明されています(エヴィデンスレベルは低いですが)。従って、医師に頼み込んだところで貴方に都合のいい診断書を書いてくれるわけではありません。診断書は医学的に粛々と事実を記載するものです。加入している保険商品の約款に「原発巣の根治切除を行っているかどうかで給付金に差をつける」という決まりがあるなら、それに従わざるを得ません。加入するときにきちんと約款は目を通して同意しているはずですから、いまさら「約束が違う」というのは許されません。ただ、標準治療に対し給付金を出さない約款というのもおかしいように思います。本当に上記のような規程が約款にあるのか、きちんと調べるべきです。会社の社員が勝手な解釈をしているだけかも知れませんので。この手の争議の調停はどこに頼むべきか、というのは申し訳ありませんが私には分かりません。保険会社の管理当局は財務省でしょうから、財務省の出先機関(地方財務局)に問い合わせてみてはいかがでしょうか。
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